пациентский контроль

Активисты vs Минздрав РФ или «Ноль дискриминации»

День «Ноль дискриминации» (Zero Discrimination Day) отмечается 1 марта по решению ООН с 2014 года. Инициатором учреждения этого дня выступила ЮНЭЙДС – Объединенная Программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИД.

Дискриминация – это «ущемление». В современном понятии это слово используется для обозначения ущемления человека в правах по различным признакам (социальным, религиозным, расовым, национальным, половым и др.) и может осуществляться разными путями.

В 2018 году День «Ноль дискриминации» проводится под лозунгом «Что, если…». Что, если друг вашего ребенка живет с ВИЧ? Вы разрешите им играть вместе? А что, если у вашего соседа был туберкулез? Вы будете с ним общаться? И что, если ваш коллега употребляет наркотики? Вы поможете ему бросить, если он попросит о помощи? И наболевший вопрос, который волнует сегодня российских активистов, работающих в сфере ВИЧ/СПИДа:

— Что, если Вы – врач-инфекционист, а Ваш пациент, нуждающийся по жизненным показаниям в назначении АРВТ, страдает тяжелой формой наркозависимости? Вы назначите ему лечение ВИЧ?

14.01.2018 года в адрес Министра здравоохранения Российской Федерации от Форума людей, употребляющих наркотики (Форума ЛУН), и активистов движения «Пациентский контроль» были направлены обращения с просьбой принять меры  к  устранению ограничения в доступе к АРВТ для наркозависимых граждан, которое содержится в пункте 3.1.2. «Сроки начала АРТ» Национальных клинических рекомендаций «ВИЧ-инфекция у взрослых» 2017 года. Согласно  этому пункту, «рекомендуется отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости. В данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности».

В конце января Минздрав РФ ответил на обращения пациентов.  В  качестве обоснования отказа принять меры к устранению ограничений в доступе к АРВТ для наркозависимых граждан, которые содержатся в Национальных клинических рекомендациях, Министерство здравоохранения указало, что “определение степени тяжести заболевания «наркозависимость», ее лечение, а также медицинская реабилитация осуществляются в соответствии с вышеуказанными нормативными правовыми актами и с учетом особенностей каждого клинического случая (наблюдения)”. По мнению Форума ЛУН, данное основание не может в достаточной степени оправдывать наличие в “Национальных клинических рекомендациях “ВИЧ-инфекция у взрослых” пункта 3.1.2, который принципиально ограничивает право граждан, страдающих наркозависимостью, на получение АРВТ.

Согласно тексту документа, рекомендация отложить начало АРВТ в случаях тяжелой наркотической зависимости обуславливается невозможностью формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности. Соответственно, возможность получения АРВТ ставится в прямую зависимость от выздоровления, ремиссии, эффективной реабилитации (иначе говоря, полного отказа от употребления наркотических средств). Однозначное требование достижения выздоровления от одного хронического заболевания для возможности получения лечения от другого заболевания является дискриминационным, так как делает АРВТ недоступной для граждан на основании формального критерия — наличия тяжелой формы зависимости от наркотиков.

В Российской Федерации наркомания признается хроническим заболеванием: в официальных приказах Министерства здравоохранения указывается, что “синдром зависимости присутствует на всех этапах реабилитации, полностью не редуцируется даже при длительных ремиссиях”. Всемирная организация здравоохранения, указывая на хронический характер опийной наркомании, отмечает, что “как и в случае других хронических нарушений, опиоидная зависимость в большинстве случаев протекает в виде повторяющихся рецидивов и ремиссий”. Таким образом, требование достижения ремиссии, выздоровления и эффективной реабилитации может привести к фактической недоступности АРВТ для граждан, страдающих тяжелой формой наркотической зависимости.

В ответ на полученное письмо Форум ЛУН отправил обращение Министру здравоохранения Скворцовой В.И. с просьбой принять меры к устранению ограничения в доступе к АРВТ для наркозависимых граждан, которое содержится в Национальных клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых», а также проинформировать Форум о мерах, которые принимаются Министерством здравоохранения РФ для  обеспечения скорейшего внедрения в РФ мер по повышению приверженности к АРВТ людей, живущих с наркотической зависимостью и ВИЧ-инфекцией.  Как сообщается на сайте Фонда имени Андрея Рылькова, очередной ответ от Минздрава был получен 21 февраля 2018 г. В своем ответе представители Минздрава по сути проинформировали Форум ЛУН о том, что они не считают нужным более продолжать переписку на эту тему и предлагают обратиться в Национальную ассоциацию по ВИЧ.  Форум ЛУН будет продолжать отстаивать интересы наркозависимых людей, живущих с ВИЧ, по данному вопросу.

2 февраля «Пациентский контроль» со своей стороны также направил очередные обращения в Минздрав РФ и главному внештатному срециалисту по ВИЧ Воронину Е.Е. с просьбой внести изменения в национальные клинические рекомендации «ВИЧ-инфекция у взрослых» 2017 года. А именно, дополнить рекомендацию «отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости» фразой «при отсутствии жизненных показаний для АРТ», пояснив понятие «жизненные показания», и предоставить ответы на вопросы, которые были проигнорированы г-ном Ворониным в первом письме.

«22 февраля мы получили ответ от Воронина Е.Е», — сообщается на странице «Пациентского контроля в Facebook:

«Клинические рекомендации, утверждённые в 2017 году, разрабатывались в строгом соответствии с руководствами ВОЗ по АРВ-терапии (2013, 2015), в которых содержится рекомендация о целесообразности начала АРВТ при любом уровне CD4-лимфоцитов. В Российских клинических рекомендациях также указано, что проведение АРВТ рекомендуется проводить всем пациентам с ВИЧ-инфекцией без исключения.

Кроме того, в рекомендациях ВОЗ подчеркивается, что должно быть уделено первоочередное внимание пациентам, имеющим жизненные показания для назначения АРВТ, при количестве CD4≤350 клеток/мл, и пациентам в продвинутых стадиях заболевания с выраженными клиническими проявлениями. Указанные критерии отражены и в российских рекомендациях. Таким образом, всем пациентам, имеющим неотложные показания для проведения АРВТ, должны быть назначены АРВ-препараты, независимо от их наркологического или психического статуса.

В связи с тем, что АРВТ является пожизненной, особое внимание уделяется приверженности пациентов. В клиническом руководстве ВОЗ, в частности, подчеркивается, при наличии психических заболеваний, наркотической зависимости, отсутствии приверженности или других потенциальных барьеров для старта АРВТ необходима тщательная подготовка пациентов для начала АРВТ».

Воронин подробно объясняет, что рекомендация по отсрочке начала АРТ имеет смысл лишь для решения проблем по приверженности пациентов и теряет силу при наличии жизненных показаний для назначения АРВТ, указанных в российских рекомендациях. Но у активистов есть большие сомнения, как будет трактоваться данная рекомендациях на местах. Смогут ли специалисты, принимающие решение по назначению АРВТ, учесть все нюансы, если они не указаны в национальных клинических рекомендациях? Вопрос, по-видимому, останется риторическим.

Ответ господина Воронина – это пример неверного толкования документов ВОЗ, в частности документов 2013 и 2015 года, на которые он ссылается, — считает координатор группы технической поддержки Программы ГФ в России, к.ю.н. Михаил Голиченко. — Господин Воронин ссылается на CONSOLIDATED GUIDELINES ON THE USE OF ANTIRETROVIRAL DRUGS FOR TREATING AND PREVENTING HIV INFECTION, где на странице 72 сказано следующее: «If the person faces mental health or substance use issues or other potential barriers to ART initiation or adherence, appropriate support should be provided and readiness to initiate ART should be reassessed at regular intervals». В переводе на русский это значит, что если у человека есть проблемы в связи с психическим расстройством или употреблением наркотиков, либо иные потенциальные барьеры к началу приема или приверженности АРТ,  необходимо предоставить соответствующую поддержку. Готовность начать АРТ должна быть подвергнута переоценке на регулярной основе.

«В Национальных клинических рекомендациях «ВИЧ-инфекция у взрослых» 2017 года пункт 3.1.2. гласит: «Рекомендуется отложить начало АРТ при наличии психических заболеваний и тяжелой наркотической зависимости. В данных случаях предполагается невозможность формирования необходимого уровня приверженности режиму терапии, в связи с чем АРТ возможно отложить до выздоровления, достижения ремиссии, эффективной реабилитации, повышения приверженности». Принципиальная разница между документом ВОЗ и Национальными клиническими рекомендациями, на мой взгляд, более чем очевидна. Дополнительно: для правильного  применения и толкования документы ВОЗ необходимо знать и применять на системной основе», — продолжает Голиченко.

«В частности, для ключевых групп, включая потребителей наркотиков и людей с психическими расстройствами, имеется следующий документ ВОЗ — CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV PREVENTION,DIAGNOSIS, TREATMENT AND CARE FOR KEY POPULATIONS,  где на странице 55 в переводе на русский сказано следующее: «Новые версии руководств ВОЗ 2013 и 2015 года включают новые рекомендации, когда начинать АРТ, какие режимы и препараты использовать в качестве препаратов первой, второй и третей очереди, а также как наблюдать за людьми, принимающими АРТ. Это руководство должно быть учтено для получения всей информации о менеджменте АРТ. Ключевые группы, живущие с ВИЧ, должны иметь такой же доступ к АРТ и к уходу, как и другие группы населения». Далее в этом же документе даны рекомендации по работе с людьми, употребляющими инъекционные наркотики, и людьми с психическими расстройствами. Для людей, употребляющих инъекционные наркотики, в частности, рекомендуется применение снижения вреда и девять вмешательств комплексного подхода, включая заместительную терапию», — утверждает эксперт.