Всемирный день борьбы с туберкулезом: в поисках лидеров

Каждый год 24 марта отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом в целях повышения осведомленности общественности о разрушительных медико-санитарных, социальных и экономических последствиях туберкулеза и активизации действий по прекращению его глобальной эпидемии. Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия, туберкулез по-прежнему остается самой смертоносной инфекционной болезнью в мире, унося каждый день более 4 500 жизней. Появление туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) представляет собой одну из серьезнейших угроз для безопасности в области здравоохранения и может поставить под сомнение успехи, достигнутые в борьбе с туберкулезом.

По опубликованным ВОЗ в прошлом году данным, в 2016 г. туберкулезом заболело 10,4 миллиона человек. В том же году туберкулез унес жизни 1,8 миллиона человек, что делает его наиболее смертоносным инфекционным заболеванием в мире. Туберкулез пустил глубокие корни там, где ущемляются человеческое достоинство и права человека. Несмотря на то, что туберкулезом может заразиться любой человек, эта болезнь особенно распространена среди представителей маргинальных групп и уязвимых категорий населения.

Тема Всемирного дня борьбы с туберкулезом 2018 г. – «Внимание, розыск! Ищем лидеров, чтобы освободить мир от туберкулеза». Программа нацелена на формирование приверженности делу ликвидации туберкулеза, причем не только на политическом уровне, среди глав государств и министров здравоохранения, а на всех уровнях – от градоначальников, губернаторов, парламентариев и лидеров местных сообществ до людей, больных туберкулезом, гражданских активистов, работников здравоохранения, врачей или медсестер, НПО и других партнеров.

Каждый может возглавить работу по ликвидации туберкулеза на своем уровне и на своем месте. В преддверии этого дня мы расскажем об одной из самых успешных в сфере противодействия туберкулёзу организаций – благотворительном фонде «Томск-АнтиСПИД».

По данным Роспотребнадзора, Томская область входит в число сибирских территорий с чрезвычайно высоким уровнем распространенности ВИЧ — в ней проживают 8390 ВИЧ-инфицированных; томичи занимают пятую позицию, возглавляют список Иркутская и Кемеровская области. Охват флюорографическими осмотрами населения старше 15 лет в 2016 году в Томской области составил всего 40,5 % — это самый низкий показатель по РФ. И, тем не менее, заболеваемость туберкулезом в Томской области официально составляет 63,7 на 100 тысяч населения (в РФ — 53,3). Можно представить, каков этот показатель в реальности. Доля больных, умерших до года наблюдения, в 2016 году составила 53,1% (по СФО — 21,5%; ДФО — 16,7%).

Противотуберкулезная служба Томской области является лидером по количеству туберкулезных больных, умерших от других причин. Этот показатель составляет 72,2%, причем в сравнении с 2015 годом он возрос на 16% (в СФО – 62,5%; ДФО – 56%; РФ – 65%). Смертность от туберкулеза вместе с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ-инфекция составляет 8,4 на 100 тыс. населения. Это самый высокий показатель за последние 6 лет. Причем ежегодно этот показатель увеличивается. Ежегодно отмечается прирост больных с сочетанной патологией туберкулез и ВИЧ-инфекция (2013 год – 95 человек, 2014 год –149 человек, 2015 год –213 человек, 2016 год – 234 человек).

фондтомск

БФ «Томск-АнтиСПИД» работает в области контроля ТБ/ВИЧ среди представителей уязвимых групп населения почти 15 лет, благодаря чему у Фонда накопился значительный объем опыта, практик и экспертных знаний. БФ «Томск-АнтиСПИД» при финансовой поддержке «Открытого Института Здоровья» реализовывал в рамках Программы профилактики ГФ три проекта.

Первый, «Повышение потенциала профилактических проектов НГО в области контроля туберкулеза среди уязвимых групп», был направлен на усиление потенциала профилактических проектов из 15 регионов РФ для контроля туберкулеза среди ЛЖВ, ЛУН, СР, МСМ через образовательные мероприятия для их сотрудников на базе тренинг-центра в г. Томске. Организация и проведение практико-ориентированных тренингов в рамках проекта были направлены на продвижение междисциплинарного подхода к ведению клиента, с акцентом на раннем выявлении туберкулеза и на взаимодействии низкопороговых проектов НГО, ЛПУ (ТБ-диспансеры и СПИД-центры) и социальных служб. За год работы проекта, с 01.04 2016 г. по 31.03. 2017 г., было проведено 5 практико-ориентированных тренингов, подготовлено для работы по раннему выявлению ТБ/ВИЧ среди целевых групп проектов 77 человек из 17 городов РФ.

Деятельность второго проекта «Профилактика ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков» направлена на формирование у ЛУН мотивации, знаний и навыков безопасного поведения и снижения рисков инфицирования ВИЧ, развитие гендерно-ориентированных услуг, обеспечение доступа ЛУН к государственным медицинским и социально-психологическим услугам. Помимо стандартных услуг, — медико-социального сопровождения, информирования, тестирования на ВИЧ, психологической помощи и обеспечения индивидуальными средствами защиты и профилактики, — особое внимание в проекте было уделено гендерному направлению: женщинам, в том числе беременным, детям и семьям, затронутым ВИЧ-инфекцией и другими социально значимыми заболеваниями. Данный компонент проекта ориентирован на сохранение репродуктивного здоровья и снижение уязвимости к ВИЧ-инфекции женщин, затронутых ВИЧ-инфекцией и другими социально значимыми заболеваниями, а также на развитие гендерно-ориентированного сервиса. Работа осуществляется в кабинете «Только для женщин» низкопорогового центра «Наша клиника». За 2,5 года работы проекта 220 женщин в трудной жизненной ситуации получили информацию по вопросам репродуктивного здоровья, контрацепции, более 120 женщин посетили кабинет «Только для женщин», обучены гигиеническим навыкам. Более 50 женщин, в том числе беременных, пострадавших от насилия, получили услуги социально-психологического сопровождения и интегрированы в программы государственных медицинских учреждений. 5 женщин направлены на бесплатную реабилитацию (по договоренности с РЦ). В 2017 году услугами проекта по профилактике ВИЧ среди ПИН было охвачено 1749 человек, включая 950 новых и 626 постоянных клиентов, с которыми проведено 5978 контактов. Всего в течение года клиентам выдано 1871 направлений на тестирование на ВИЧ. Количество клиентов, обследованных на ВИЧ-инфекцию и знающих свой результат, – 914. У 92 ПИН получен «+» результат теста на ВИЧ. За 2017 г. услуги социального сопровождения (кейс-менеджмент) получили 164 ЛУН. Одиннадцать человек получили консультирование и сопровождение для восстановления утерянных документов. 92 ЛУН получили равное консультирование по ВИЧ-инфекции, сопровождены в Центр СПИД для постановки на учет, получили социальную поддержку, нуждающиеся – продукты и гигиену. На долгосрочном социальном сопровождении находились 48 женщин: 22 женщины — по беременности, 26 женщин получили качественные услуги гинеколога, продуктовые и гигиенические наборы. В рамках деятельности по УСС и ППБ в течение 2017 года 7 ЛУН подали жалобы и обращения в Департамент здравоохранения, Роспотребнадзор и главному врачу Центра СПИД Томской области, а также в Минздрав РФ и «Пациентский контроль». Было задокументировано 2 случая отказа в постановке на учет в центр СПИД, 3 случая отказа в выдаче АРВТ (в том числе 1 – иногороднему ПИН) и 3 случая отказа в госпитализации в ЛПУ в связи с наличием диагноза «ВИЧ-инфекция». По всем нарушениям была проделана работа, в результате которой права клиентов были восстановлены.

И, наконец, уникальный проект «Контроль ТБ/ВИЧ в уязвимых группах (профилактика ВИЧ/туберкулеза среди лиц, употребляющих наркотики)», который без преувеличения можно назвать передовым, а его сотрудников – теми самыми лидерами, которых ищет сегодня мир для ликвидации туберкулёза. Деятельность проекта направлена на снижение распространения туберкулеза среди лиц, употребляющих наркотики, через организацию комплекса мероприятий, направленных на раннее выявление туберкулеза и ко-инфекции ТБ/ВИЧ среди ЛУН, социальное сопровождение впервые выявленных клиентов в государственную противотуберкулезную службу для проведения дополнительного обследования и включения в государственную программу лечения, обучение клиентов вопросам профилактики туберкулеза и сохранения своего здоровья.

«Несмотря на то, что проект по раннему выявлению туберкулеза среди ЛУН является самостоятельным, его реализация была бы невозможна без основного проекта по профилактике ВИЧ среди ЛУН. Именно на основном проекте, как на фундаменте, базируются и гендерный сервис, и компонент по ТБ/ВИЧ. Основным «якорем» для потребителей наркотиков являются, конечно, бесплатные средства профилактики и защиты, доброе отношение, тепло и принятие – услуги, которые оказывает низкопороговый сервис. Именно за счет этих услуг мы устанавливаем контакт с потребителями наркотиков, завоёвываем их доверие, после чего они становятся нашими клиентами и легко вовлекаются в профилактические и обучающие мероприятия, включая обследование на туберкулез. В случае выявления туберкулеза мы интегрируем клиентов в высокопороговый сервис государственных программ лечения и химиопрофилактики, при этом не утрачивая с ними связи: мотивируем их на завершение лечения, поддерживаем продуктовыми наборами, помогаем решать различные медико-социальные проблемы, возникающие в процессе лечения», — поделилась секретом успеха руководитель БФ «Томск-АнтиСПИД» Елена Борзунова.

тренингjpg

Из-за высокого порога обследования в Томске туберкулез у ЛУН выявляется на поздних стадиях заболевания. Для ЛЖВ стандартный набор обследования на ТБ (рентген в двух проекциях, микроскопия мокроты, проба Манту) возможен только по направлению из центра СПИД – собственной службы фтизиатрии в центре нет. Наркопотребителю необходимо записаться на прием к врачу в СПИД-центр за направлением, затем прийти на прием и получить направление, затем регистратура службы контроля ТБ, запись к участковому фтизиатру, очередь: человек с активной зависимостью просто не станет тратить время на эти процедуры. Поэтому ЛУН с ВИЧ обращаются в проект за помощью в сопровождении. У проекта – доверенный врач, по звонку и напрямую в сопровождении кейс-менеджера клиент попадает на прием к фтизиатру. В Томске назначают лечение всем, кто нуждается (без документов, прописки, мигрантам и т.д.), — речь идет не только о клиентах проекта. В стационаре никто не держит, только до абацилирования. Затем сразу переводят на стационарзамещающие технологии/методы: существует несколько видов амбулаторного лечения ТБ. В рамках проекта клиенты не только информируются по вопросам туберкулеза и ко-инфекции ТБ/ВИЧ и мотивируются для прохождения обследования, но также проходят тестирование на туберкулез (скрининг кашляющих, забор мокроты) прямо «в поле», обеспечиваются индивидуальными средствами защиты и профилактики (разовые платочки, маски).

Благодаря содействию координатора проекта Андрея Сасарова нам удалось получить обратную связь от одного из клиентов проекта по ТБ. Дмитрий употребляет героин, неоднократно судим, с 2012 года является клиентом проекта снижения вреда БФ «Томск-АнтиСПИД», с периодичностью 2-5 раз в месяц обращается в низкопороговый пункт за чистыми шприцами, салфетками и презервативами. Возможно, благодаря, в том числе, и этим услугам, Дмитрию удается оставаться ВИЧ-отрицательным: он каждые полгода сдаёт в проекте тест на ВИЧ. Дела с туберкулёзом обстоят, к сожалению, не так благополучно. Когда в конце 2016-го года Дмитрий в очередной раз обратился за шприцами к социальному работнику Светлане Стреловой, она стала задавать ему вопросы по симптоматике туберкулёза: как часто у него бывает температура, слабость, потливость, кашель, не наблюдается ли потеря веса. Всё это у Дмитрия было, но он связывал эти симптомы с абстинентным синдромом, потому что его проявления очень похожи. Как выразился сам Дима: «Я и внимания не обращал – думал, кумарит и кумарит: обычное дело!». Схожесть симптомов абстинентного синдрома и первых признаков туберкулёза также являются препятствием к своевременному началу лечения: наркопотребители зачастую относят признаки туберкулеза к побочным эффектам «ломки», поэтому не проходят диагностику и выявляются на поздних стадиях. Дмитрий сдал в ПОШ мокроту, а через некоторое время (10-12 дней, точно не помнит) позвонила Светлана и сказала, что ему необходимо пройти полное обследование, т.к есть подозрение на ТБ. Приехав в диспансер, Дмитрий увидел огромную очередь «каких-то иностранцев» — гастарбайтеров, — развернулся и ушёл. Узнав о том, что из-за очереди он не прошёл обследование, Светлана Стрелова приехала в противотуберкулезный диспансер и отвела Дмитрия к доверенному врачу проекта. «Как будто у неё ключ какой-то был от всех дверей – мы везде прошли без задержек», — вспоминает Дима. Полное обследование подтвердило наличие туберкулёза, и он был госпитализирован в стационар. Пролечившись чуть больше месяца, Дмитрий был переведён на домашний стационар, т.к. микобактерий не выделял. Каждый день к нему на дом приезжала противотуберкулезная служба и привозила таблетки: если Дмитрий отлучался по делам, то они приезжали позднее. Светлана Стрелова была постоянно на связи и контролировала, чтобы он не пропускал приём препаратов. Дима отзывается о ней очень высоко: говорит, если бы Света его не притащила в проект, не заставила сдать анализы, то сам бы он никогда этого не сделал. А если бы и узнал, что у него туберкулез, то вряд ли стал бы обращаться в диспансер. «Кому мы там нужны? Кому интересно, как у меня дела, какие у меня проблемы, что мешает мне лечиться? Кто пропустит меня без очереди, когда меня кумарит?», — это мнение Дмитрия о доступности фтизиатрической службы. Дмитрий считает, что подобные проекты профилактики ВИЧ/ТБ для ЛУН жизненно необходимы, потому что кроме них никто наркопотребителями не занимается. После того, как у Димы выявили туберкулёз, выяснилось, что хозяин квартиры, в которой они кололись, болел очень давно. Об этом, к сожалению, стало известно посмертно, поскольку парень умер от передозировки. 15 приятелей Дмитрия, которые вместе с ним кололись на этой квартире, по его совету сдали мокроту, которая показала у одного из них подозрение на туберкулёз. При полном обследовании подозрение не подтвердилось.

В 2016 году в рамках проекта одним из доступных методов на туберкулез было обследовано 810 ЛУН. Флюорографическое обследование прошли 57,9 % клиентов программы. Методом анализа мокроты на микобактерии туберкулеза (микроскопия мазка) обследованы 42,1%. Выявляемость туберкулеза у ЛУН в 2016 году составила 7,4 на 1000 обследованных, среди общего населения — 0,4 (показатель высчитан совместно с противотуберкулезной службой). Все клиенты с выявленным туберкулезом полностью прошли лечение в стационаре до абацилирования, а затем — на стационар-замещающих технологиях (стационар на дому).

В 2017-м году было обследовано 833 ЛУН. Основным методом скрининга стало флюорографическое обследование — его прошли 63,3 % клиентов программы. Методом анализа мокроты на микобактерии туберкулеза (микроскопия мазка) прошли обследование 36,7%. Выбор метода для первичного обследования всегда зависел от конкретной жизненной ситуации клиента (образ жизни, график работы, занятость и возможность к передвижению). Например, забор мокроты и микроскопия мазка чаще использовалась для обследования ЛУН во время аутрич-работы и среди резидентов реабилитационных центров.

За 2 года работы проекта 29 ЛУН с ВИЧ в сопровождении кейс-менеджера прошли обследование на туберкулез в противотуберкулезной службе в соответствии со стандартами обследования (рентген в двух проекциях, микроскопия мокроты, проба Манту). 14-ти назначена химиопрофилактика, трем — лечение по поводу ТБ. Проведено 24 тренинга по ТБ/ВИЧ для клиентов и волонтеров, на которых прошли обучение более 200 человек. Несмотря на окончание финансирования, услуги по профилактике и выявлению туберкулеза среди ЛУН продолжают оказываться клиентам в полном объеме на базе основного проекта профилактики ВИЧ-инфекции.

БФ «Томск – АнтиСПИД» активно сотрудничает с администрацией Томска и Томской области, участвует во многих региональных инициативах, включая тестирование на ВИЧ общего населения и учащейся молодёжи, неоднократно получал финансирование из регионального бюджета и имеет все предпосылки для перехода на устойчивое государственное финансирование.